2013 --- Czynniki zaostrzające przebieg astmy

5 Pages • 3,265 Words • PDF • 211.2 KB
Uploaded at 2021-09-24 13:51

This document was submitted by our user and they confirm that they have the consent to share it. Assuming that you are writer or own the copyright of this document, report to us by using this DMCA report button.


Skiepko U i wsp.

Czynniki zaostrzające przebieg astmy

81

Czynniki zaostrzające przebieg astmy Risk factors for exacerbations of asthma URSZULA SKIEPKO, ROMAN SKIEPKO, ZIEMOWIT ZIĘTKOWSKI, WOJCIECH BUDNY, ANNA BODZENTA-ŁUKASZYK Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Streszczenie

Summary

Zaostrzenie astmy charakteryzuje się występowaniem szybko rozwijającego się pogorszenia przebiegu choroby, z nasileniem duszności, kaszlu i uczucia ściskania w klatce piersiowej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi (GINA, NAEP) zapobieganie zaostrzeniom astmy jest jednym z celów leczenia astmy.

Exacerbation of asthma is characterised by a rapid intensification of the symptoms of the disease, such as shortness of breath, cough and chest tightness. According to actual guidelines (GINA,NAEP), the prevention of asthma exacerbation is one of the aims of treating asthma.

Opisano dotychczas kilkadziesiąt czynników mogących pogarszać przebieg choroby. Poznanie ich może pomóc w rozwinięciu bardziej efektywnej profilaktyki i leczenia, których celem będzie zmniejszenie kosztów opieki nad pacjentem z astmą oraz poważnych powikłań, w tym zgonów z powodu zaostrzenia choroby. Słowa kluczowe: astma, zaostrzenie © Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 81-85 www.alergia-astma-immunologia.eu Przyjęto do druku: 30.06.2013

Wykaz skrótów: GERD – Gastresophageal reflux disease GINA – Global Initiative for Asthma GA2LEN – Global Allergy and Asthma European Network HRV – Human rhinoviruses INF-γ – interferon gamma

So far, dozens of factors have been described that may aggravate the course of the disease. Our knowledge of those factors may help in developing more effective prevention and treatment procedures to reduce the costs of asthmatic patient care and prevent severe complications, including death. Keywords: asthma, exacerbation

Adres do korespondencji / Address for correspondence Urszula Skiepko Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24 A, 15-276 Białystok tel.: 85 746 8373; e-mail: [email protected]

NAEP – National Asthma Education Programme PEF – Peak Expiratory Flow SABA – short acting beta-2 agonist S. aureus – Staphylococcus aureus TNF-α – Tumor Necrosis Factor alfa

Wprowadzenie Astma jest przewlekłą chorobą układu oddechowego charakteryzującą się odwracalną obturacją układu oddechowego, nadreaktywnością oskrzeli, u podłoża których leży przewlekłe zapalenie powodujące występowanie objawów klinicznych choroby - duszności, kaszlu i świstów w klatce piersiowej [1]. Jak dotychczas nie opracowano jednoznacznej definicji zaostrzenia astmy. Najczęściej opisuje się je jako szybko rozwijające się pogorszenie przebiegu choroby, charakteryzujące się nasileniem duszności, kaszlem i uczuciem ściskania w klatce piersiowej. Ciężkie zaostrzenie astmy definiuje się często jako nasilenie objawów choroby, które wymaga stosowania systemowych glikokortykosteroidów, konieczności hospitalizacji, skorzystania z kwalifikowanej pomocy doraźnej lub występuje spadek porannego PEF>25% wartości wyjściowej przez 2 kolejne dni [2]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi (GINA,

NAEP) zapobieganie zaostrzeniom astmy jest jednym z celów leczenia astmy. Opisano dotychczas kilkadziesiąt czynników mogących pogarszać przebieg choroby. Wiele nie podlega zmianie i należą do nich: płeć, wiek, grupa etniczna czy atopia. Część jednak potencjalnie można modyfikować, więc ich identyfikacja, leczenie i prewencja budzi nadzieje na poprawę kontroli choroby oraz zmniejszenie ilości zaostrzeń. Czynniki zaostrzające przebieg astmy przedstawiono w tabeli I [3,4].

Infekcje dróg oddechowych Infekcje dróg oddechowych, w szczególności wirusowe, uważane są za jedną z najczęstszych przyczyn zaostrzenia astmy [5,6]. Obecność wirusów w drogach oddechowy

82 wykazano u większości pacjentów hospitalizowanych z zaostrzeniem choroby. Wśród czynników ryzyka pogorszenia przebiegu choroby wymienia się: rodzaj wirusa, atopię, intensywność produkcji śluzu w odpowiedzi na infekcję, neutrofilowy typ zapalanie oraz zdolność organizmu do odpowiedzi immunologicznej (m.in. produkcji INF-γ) [7]. Nie są dotychczas poznane szczegółowe mechanizmy, na drodze których infekcje wirusowe prowadzą do zaostrzeń astmy. Badanie sugeruje, że zaburzenia odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego w kierunku infekcji wirusowej, które skutkują zaburzeniem apoptozy i zwiększonej replikacji wirusów, mogą być odpowiedzialne za przedłużone i cięższe objawy w przebiegu zaostrzenia astmy [8]. Wśród wirusów obecnych w drogach oddechowych największe znaczenie jako czynników powodujące zaostrzenia astmy wymienia się rinowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy. HRV (Human rhinoviruses) są najczęstszą infekcyjną przyczyną zaostrzeń astmy zarówno u dzieci jak i dorosłych [9]. Wykazano obecność HRV u 8-81% hospitalizowanych z powodu astmy [10,11]. Ze względu na sezonowość infekcji HRV, ze szczytem na wiosnę i jesień, postuluje się ich znaczącą rolę w tzw. wrześniowej epidemii astmy [12]. Największą śmiertelność z powodu zaostrzenia astmy obserwuje się w okresie od stycznia do marca, co prawdopodobnie jest związane z większym narażeniem na wirusa grypy [13]. Pomimo że infekcje wirusowe są najczęstszą przyczyną zaostrzeń astmy, to istnieją dodatkowe czynniki mające wpływ na odpowiedź układu oddechowego. Udowodniono synergistyczne oddziaływanie wysokiego narażenia

Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 81-85 na uczulające alergeny z prawdopodobieństwem wystąpienia ciężkiego zaostrzenia astmy [14]. Wykazano także, że ekspozycja na alergeny u pacjentów z podwyższonym poziomem IgE predysponuje pacjentów z astmą do cięższego przebiegu zaostrzeń w przebiegu infekcji HRV [15]. Powyższe obserwacje zostały potwierdzono także w badaniach eksperymentalnych. Prowokacja alergenowa przed i po donosowym podaniu rinowirusów wykazuje nasilenie nadreaktywności oskrzeli w teście z histaminą [16]. Prowokacja dooskrzelowa uczulającym alergenem u osób zainfekowanych rinowirusem powoduje zwiększone wydzielanie histaminy oraz infiltrację dróg oddechowych eozynofilami [17]. Powyższy efekt utrzymuje się do miesiąca i nie jest obserwowany u pacjentów nieatopowych. Infekcje wirusowe wydają się więc powodować zapalenie w układzie oddechowym, które uwrażliwia oskrzela do odpowiedzi na ekspozycję alergenową. Ciekawą obserwacją jest zmniejszanie ryzyka zaostrzeń choroby o etologii wirusowej przy pomocy steroidów i leków p/leukotrienowych. Redukcja ilości komórek zapalnych w obrębie dróg oddechowych wydaje się zwiększać odpowiedź układu odpornościowego na wirusy oraz przyspieszać regenerację nabłonka [18]. Udział wirusów w zaostrzeniach astmy nie budzi obecnie kontrowersji. Metody biologii molekularnej, w porównaniu do metod hodowlanych, zwiększyły możliwości diagnostyczne obecności wirusów oraz ich typowania w drogach oddechowych w przebiegu zaostrzenia astmy, potwierdzając znaczenie tych patogenów w zaostrzeniach astmy oraz umożliwiając produkcję swoistych szczepionek.

Tabela I. Czynniki zaostrzające przebieg astmy

Czynniki zaostrzające astmę Infekcje układu oddechowego (wirusowe i bakteryjne) Choroba refluksowa przełyku Ciężkie przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa Ekspozycja na alergeny (roztocza kurzu domowego, alergeny pyłków roślin, sierść zwierząt) Otyłość Palenie tytoniu Niedobory odporności komórkowej i humoralnej Zaburzenia hormonalne (astma okołomenstruacyjna) Narażenie na szkodliwe czynniki w miejscu pracy (mąka, środki czystości, metale, drewno) Czynniki psychologiczne Nieprawidłowa technika inhalacji leków, niedostateczne dawki leków Obturacyjny bezdech senny Leki (ASA, niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery) Alergeny pokarmowe Nadczynność tarczycy Stres (fizyczny i psychiczny)

Skiepko U i wsp.

Czynniki zaostrzające przebieg astmy

Choroba refluksowa przełyku Choroba refluksowa przełyku (GERD) uważana jest za jeden z najczęstszych stanów klinicznych wpływających na zwiększenie częstości i ciężkości zaostrzeń astmy [19]. GERD wpółistnieje z astmą u 32-82% pacjentów [20]. W jednym z badań wykazano korelację pomiędzy ciężkością astmy a GERD. Obecność objawów refluksu żołądkowoprzełykowego wykazano u 30% pacjentów z astmą lekką, 76% z umiarkowaną i 70% astmą ciężką [21]. Potencjalne mechanizmy odpowiedzialne za skurcz oskrzeli spowodowany kwasem solnym są złożone i obejmować mogą: zwiększenie nadreaktywności oskrzeli, mikroaspirację kwaśnej treści do oskrzeli oraz odruch wagalny. Badania doświadczalne przeprowadzone zarówno na zwierzętach jak i na ludziach, potwierdzają występowanie skurczu oskrzeli w odpowiedzi na zakwaszenie przełyku. Także bezpośrednia aplikacja kwasu do tchawicy lub inhalacja kwaśnego roztworu powoduje ciężką obturację [22]. Część badaczy wykazało korelację pomiędzy oporem płuc i obecnością spontanicznego refluksu żołądkowoprzełykowego [23]. Dulfidan i wsp. wskazują, że pacjenci z dysfagią i astmą charakteryzują się niższymi wartościami spirometrycznymi [24]. Jednak w przeglądzie dokonanym przez Field i wsp. nie wykazano poprawy wartości spirometrycznych po zastosowanym leczeniu GERD. Wskazuje to na możliwość występowania objawów ze strony układu oddechowego związanych z odruchem wywołanym przez zakwaszenie przełyku pomimo prawidłowych wartości w badaniach czynnościowych układu oddechowego [25]. GERD powoduje trwałe zmiany histopatologiczne w oskrzelach pacjentów z astmą. Chorzy z objawami refluksu wykazują zwiększoną fibrynogenezę w ścianach układu oddechowego oraz zmniejszoną odpowiedź na leczenie [26,27]. Astma może wpływać na częstość występowania refluksu przez wzrost gradientu ciśnień pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną [28], co sugerować może występowanie błędnego koła wzajemnie nasilających się patologii. Pomimo toczących się dyskusji na temat wpływu leczenia choroby refluksowej przełyku na zmniejszenie objawów astmy i częstości zaostrzeń, większość autorów uważa że znaczna część pacjentów odniesie korzyści z takiego leczenia [29].

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok występuje u ok. 11% populacji europejskiej [30]. Największym ankietowym badaniem epidemiologicznym badającym związek pomiędzy astmą a zapaleniem ze strony górnych dróg oddechowych jest badanie GA2LEN. Wykazano w nim korelacje pomiędzy przewlekłym zapalenie zatok a astmą we wszystkich grupach wiekowych [31]. Związek ten jest jeszcze silniejszy przy obecności przewlekłego zapalenia zatok i błony śluzowej nosa, natomiast astma o późnym początku związana jest z obecnością zapalenia zatok bez objawów za strony błony śluzowej nosa. W badaniu National Institutes of Health-supported Asthma Research Programme w USA 54% pacjentów z astmą ciężką choruje

83

także na zapalenie zatok obocznych nosa, a 27% podaje wcześniejsze operacje zatok [32]. Częstość występowania i ciężkość przebiegu astmy jest znacząco większa wśród pacjentów z zapaleniem zatok i polipami [33]. Może to mieć związek z profilem cytokin zapalnych wytwarzanych w błonie śluzowej zatok predysponujących do powstawania polipów, a jednocześnie pogarszających przebieg astmy. W badaniach obserwacyjnych i doświadczalnych jako potencjalne patomechanizmy wpływu zapalenia zatok na astmę wskazano spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, odruch nosowo-oskrzelowy lub ogólnoustrojowe działanie mediatorów zapalnych pierwotnie wytwarzanych w obrębie zajętych procesem chorobowym zatok [34]. Analizując wpływ zapalenia zatok na przebieg astmy warto odnotować wyniki badania Bacherta i wsp. oceniającego zależność pomiędzy infekcjami Staphylococcus aureus a astmą. Około 30% populacji europejskiej jest nosicielem S. aureus koagulazo-dodatniego, ale u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami oraz astmą i nadwrażliwością na aspirynę odsetek ten sięga 67-87%. Obecność w śluzówce polipów oraz IgE skierowanego przeciwko S. aureus jest czynnikiem predykcyjnym zgonów z powodu astmy, a poziom tych IgE w osoczu predyktorem ciężkości choroby. Około 60-80% pacjentów z astmą ciężką wykazuje obecność tych przeciwciał, z czego ok. 1/3 z nich nie wykazuje cech atopii. Sugeruje to, że superantygeny S. aureus mogą mieć udział w patogenezie tzw. astmy wewnątrzpochodnej. Poziom IgE skierowanych przeciwko S. aureus w osoczu koreluje z ilością zaostrzeń astmy w ciągu roku, zwiększoną konsumpcją doustnych steroidów i zmniejszeniem wartości spirometrycznych [35]. Potwierdzeniem wpływu przewlekłego zapalenia zatok na przebieg astmy może być obserwacja, że właściwa ich farmakoterapia oraz leczenie chirurgiczne u pacjentów z astmą zmniejsza objawy ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych, ilość zaostrzeń i wizyt u lekarza oraz ilości przyjmowanych leków wziewnych [36,37].

Otyłość Otyłość jest czynnikiem rozwoju astmy w wieku dorosłym oraz niezależnym czynnikiem ciężkiego zaostrzenia astmy wymagającego leczenia w warunkach szpitalnych [38,39]. Zapadalność na astmę jest o 50% większa u osób z nadwagą i otyłością [39]. Mechanizm w jaki otyłość predysponuje do wystąpienia zaostrzenia jest niejasny. Wykazano, że zarówno u ludzi, a także w eksperymentalnych modelach zwierzęcych, otyłość predysponuje do produkcji zwiększonych ilości prozapalnych mediatorów i chemokin o udowodnionej roli w promocji zapalnia prowadzącego do pogorszenia przebiegu astmy, takich jak eotaksyna [40], leptyna, Il-6 czy TNF-α [41]. Ostatnie badania potwierdzają że u pacjentów z otyłością przebieg astmy jest ciężki [42]. Wymagają oni stosowania większych ilości leków, okresowego włączania steroidów systemowych, SABA oraz inhibitorów pompy protonowej z powodu współistniejącej choroby refluksowej przełyku. Biorąc pod uwagę fakt, że

84

Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 81-85

u pacjentów z otyłością nie wykazano bardziej nasilonego eozynofilowego zapalenia w porównaniu do pacjentów bez otyłości, podstawą leczenia powinna być redukcja masy ciała, a nie intensyfikacja leczenia przeciwzapalnego [43,44].

Czynniki psychologiczne Współistniejące zaburzenia psychiczne [45], niska dostępność do opieki zdrowotnej, małe wsparcie społeczne, niski status socjoekonomiczny [46], bezrobocie mają wpływ na występowanie ciężkich zaostrzeń astmy [47,48]. Niezbędne są długofalowe badania, które wyjaśnią czy zaburzenia psychologiczne są przyczyną czy skutkiem braku kontroli astmy. Zmniejszenie śmiertelności oraz ilości zaostrzeń astmy może być znacznie zredukowane przez właściwe rozpoznanie tych zaburzeń a następnie ich stosowne leczenie [49].

Podsumowanie Podsumowując analizę wybranych czynników wpływających na występowanie zaostrzeń astmy godne odnoto-

wania jest badanie przeprowadzone przez Brinke i wsp. Autorzy wykazali, że wszyscy pacjenci z zaostrzeniami astmy mieli co najmniej jeden z głównych czynników ryzyka (infekcje, refluks żołądkowo-jelitowy, zapalenie zatok obocznych nosa, czynniki psychogenne, zespół bezdechu sennego), przy czym aż u 52% pacjentów występowały min. 3 czynniki mogące zaostrzać przebieg choroby. W badaniu tym wykazano także, że jedynie zapalenie zatok i czynniki psychogenne były niezależnymi czynnikami odpowiedzialnymi za zaostrzenie astmy [3]. Wyniki tego badania sugerują konieczność oceny interakcji pomiędzy opisanymi patologiami w aspekcie oddziaływani na przebieg astmy. Czynniki wpływające na występowanie zaostrzeń astmy są powszechnie znane. Lepsze zrozumienie biologii mechanizmów odpowiedzialnych za pogorszenie przebiegu choroby pomoże w rozwinięciu bardziej efektywnej profilaktyki i leczenia, którego celem będzie zmniejszenie kosztów leczenia oraz poważnych powikłań, w tym zgonu z powodu zaostrzenia astmy.

Piśmiennictwo 1.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: NHLBI/WHO Report 2006; publication 02-3569.

14.

Green RM, Custovic A, Sanderson G i wsp. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002; 324: 763.

2.

O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R i wsp. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1392-7.

15.

Thumerelle C, Deschildre A, Bouquillon C i wsp. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children: a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr Pulmonol 2003; 35: 75-82.

3.

Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA i wsp. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005; 26: 812-28.

16.

Lemanske RF Jr, Dick EC, Swenson CA i wsp. Rhinovirus upper respiratory infection increases airway hyperreactivity and late asthmatic reactions. J Clin Invest 1989; 83: 1-10.

4.

Dougherty RH, Fahy JV. Acute exacerbations of asthma: epidemiology, biology and the exacerbation-prone phenotype. Clin Exp Allergy 2009; 39: 193-202.

17.

5.

Nicholson KG, Kent J, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ 1993; 307: 982-6.

Calhoun WJ, Dick EC, Schwartz LB i wsp. A common cold virus, rhinovirus 16, potentiates airway inflammation after segmental antigen bronchoprovocation in allergic subjects. J Clin Invest 1994; 94: 2200-8.

18.

6.

Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G i wsp. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995; 310: 1225-9.

Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG i wsp. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis 2000; 181: 1875-84.

19.

Bor S, Kitapcioglu G, Solak ZA, Ertilav M i wsp. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with asthma and chronic obstructive pulmonarydisease. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 309-13.

7.

Miller EK, Edwards KM, Weinberg GA i wsp. A novel group of rhinoviruses is associated with asthma hospitalizations. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 98-104.

20.

8.

Miller EK. New human rhinovirus species and their significance in asthma exacerbation and airway remodeling. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30: 541-52.

Vincent D, Cohen-Jonathan AM, Leport J i wsp. Gastro-oesophageal reflux prevalence and relationship with bronchial reactivity in asthma. Eur Respir J 1997; 10: 2255-9.

21.

9.

Hayden FG. Rhinovirus and the lower respiratory tract. Rev Med Virol 2004; 14: 17-31.

Moayyedi P, Axon AT. The usefulness of the likelihood ratio in the diagnosis of dyspepsia and gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 3122-5.

10.

Kotaniemi-Syrjänen A, Vainionpää R, Reijonen TM i wsp. Rhinovirus-induced wheezing in infancy-the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66-71.

22.

Field SK, Evans JA, Price LM. The effects of acid perfusion of the esophagus on ventilation and respiratory sensation. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1058-62.

11.

Venarske DL, Busse WW, Griffin MR i wsp. The relationship of rhinovirus-associated asthma hospitalizations with inhaled corticosteroids and smoking. J Infect Dis 2006; 193: 1536-43.

23.

Cuttitta G, Cibella F, Visconti A i wsp. Spontaneous gastroesophageal reflux and airway patency during the night in adult asthmatics. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 177-81.

12.

Kaplan NM, Dove W, Abu-Zeid AF i wsp. Evidence of human metapneumovirus infection in Jordanian children. Saudi Med J 2006; 27: 1081-3.

24.

13.

McCoy L, Redelings M, Sorvillo F i wsp. A multiple cause-ofdeath analysis of asthma mortality in the United States, 19902001. J Asthma 2005; 42: 757-63.

Aras G, Kanmaz D, Kadakal F i wsp. Gastroesophageal reflux disease in our asthma patients: the presence of dysphagia can influence pulmonary function. Multidiscip Respir Med. 2012; 7: 53-60.

25.

Adhami T, Goldblum JR, Richter JE i wsp. The role of gastric and duodenal agents in laryngeal injury: an experimental canine model. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2098-106.

Skiepko U i wsp.

Czynniki zaostrzające przebieg astmy

85

26.

Pacheco-Galván A, Hart SP, Morice AH. Relationship between gastro-oesophageal reflux and airway diseases: the airway reflux paradigm. Arch Bronconeumol 2011; 47: 195-203.

39.

Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 661-6.

27.

Blondeau K, Dupont LJ, Mertens V i wsp. Improved diagnosis of gastro-oesophageal reflux in patients with unexplained chronic cough. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 723-32.

40.

Vasudevan AR, Wu H, Xydakis AM i wsp. Eotaxin and obesity. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 256-61.

41.

28.

Sontag SJ. Why do the published data fail to clarify the relationship between gastroesophageal reflux and asthma? Am J Med. 2000; 108 Suppl 4a: 159S-169S.

Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 1087-93.

42.

Put C, van den Bergh O, Lemaigre V i wsp. Evaluation of an individualised asthma programme directed at behavioural change. Eur Respir J 2003; 21: 109-15.

Sideleva O, Black K, Dixon AE. Effects of obesity and weight loss on airway physiology and inflammation in asthma. Pulm Pharmacol Ther 2013; 26: 455-8.

43.

Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C i wsp. Chronic rhinosinusitis in European underestimated disease. A GA²LEN study. Allergy 2011; 66: 1216-23.

van Veen IH, ten Brinke A, Sterk PJ i wsp. Airway inflammation in obese and nonobese patients with difficult-to-treat asthma. Allergy 2008; 63: 570-4.

44.

Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM i wsp. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 508-15.

29.

30.

31.

Jarvis D, Newson R, Lotvall J i wsp. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy 2012; 67: 91-8.

45.

32.

Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D i wsp. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 405-13.

Kolbe J, Fergusson W, Vamos M i wsp. Case-control study of severe life threatening asthma (SLTA) in adults: demographics, health care, and management of the acute attack. Thorax 2000; 55: 1007-15.

46.

33.

Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R i wsp. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis - a GA²LEN study. Allergy 2011; 66: 55661.

Grant EN, Alp H, Weiss KB. The challenge of inner-city asthma. Curr Opin Pulm Med. 1999; 5: 27-34.

47.

Eisner MD, Katz PP, Lactao G i wsp. Impact of depressive symptoms on adult asthma outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: 566-74.

34.

Braunstahl GJ, Hellings PW. Allergic rhinitis and asthma: the link further unraveled. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 46-51.

48.

35.

Bachert C, Zhang N. Chronic rhinosinusitis and asthma: novel understanding of the role of IgE ‘above atopy’. J Intern Med. 2012; 272: 133-43.

Griswold SK, Nordstrom CR, Clark S i wsp. Asthma exacerbations in North American adults: who are the "frequent fliers" in the emergency department? Chest 2005; 127: 1579-86.

49.

Put C, van den Bergh O, Lemaigre V i wsp. Evaluation of an individualised asthma programme directed at behavioral change. Eur Respir J 2003; 21: 109-15.

36.

Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA i wsp. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 636-42.

37.

Senior BA, Kennedy DW. Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77: 6-15.

38.

Miller MK, Lee JH, Miller DP i wsp. Recent asthma exacerbations: a key predictor of future exacerbations. Respir Med. 2007; 101: 481-9.
2013 --- Czynniki zaostrzające przebieg astmy

Related documents

5 Pages • 3,265 Words • PDF • 211.2 KB

17 Pages • 4,468 Words • PDF • 576 KB

5 Pages • 1,300 Words • PDF • 222.6 KB

6 Pages • 42 Words • PDF • 2.2 MB

5 Pages • 822 Words • PDF • 273.6 KB

17 Pages • 3,239 Words • PDF • 330.8 KB

49 Pages • 2,691 Words • PDF • 293.2 KB

13 Pages • 4,941 Words • PDF • 616.3 KB

13 Pages • 651 Words • PDF • 227.1 KB

49 Pages • 2,841 Words • PDF • 250.7 KB

14 Pages • 4,691 Words • PDF • 331.8 KB

30 Pages • 660 Words • PDF • 1.1 MB