Tytuł Prowadzenie dokumentacji medycznej. Aspekty prawne oraz zarządcze Autorzy Marcin Śliwka, Monika Urbaniak Język polski Wydawnictwo Wolters Kluwer Polska SA ISBN 978-83-8160-439-0 linia Poradniki ABC Zdrowie Rok wydania 2018 ilość stron 296 Format pdf Spis treści WYKAZ SKRÓTÓW 11
WSTĘP 13
Marcin Śliwka, Monika Urbaniak
CZĘŚĆ PIERWSZA
ZARZĄDCZE ASPEKTY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ROZDZIAŁ I
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PODMIOTACH LECZNICZYCH 17
Grzegorz Łosik, Krzysztof Łyskawa
1. Wprowadzenie 17
2. Metody zarządzania ryzykiem 19
3. Produktywne zarządzanie ryzykiem 21
4. Podsumowanie 25
ROZDZIAŁ II
skrupulatnE PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ JAKO ELEMENT..ZARZĄDZANIA RYZYKIEM 26
Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka
1. Wprowadzenie 26
2. Ryzyko prawne prowadzenia działalności leczniczej 27
3. Dokumentacja medyczna jako składnik wpływający na proces zarządzania ryzykiem
w działalności medycznej 35
4. Podsumowanie 39
ROZDZIAŁ III
DOKUMENTACJA MEDYCZNA W ŚWIETLE AKREDYTACJI SZPITALI 41
Rafał Staszewski, Szczepan Cofta, Anna Ruszczak
1. Wprowadzenie 41
2. Jakość w medycynie – znaczenie akredytacji 41
3. Rola dokumentacji medycznej 42
4. Standardy akredytacyjne a obowiązujące przepisy prawa w zakresie dokumentacji medycznej 43
5. Zarządzanie dokumentacją medyczną 51
6. Zgoda pacjenta 52
7. Najczęstsze błędy popełniane przez podmioty lecznicze 53
8. Podsumowanie 54
ROZDZIAŁ IV
OCENA RYZYKA W UBEZPIECZENIACH DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ – ZNACZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 55
Piotr Daniluk
1. Wprowadzenie 55
2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego 55
3. Znaczenie dokumentacji medycznej 56
4. Specyfika audytów ubezpieczeniowych w obszarach dotyczących dokumentacji medycznej 60
5. Podsumowanie 70
CZĘŚĆ DRUGA
PRAWA PACJENTA A. DOKUMENTACJA MEDYCZNA
ROZDZIAŁ V
PRAWO DO PRYWATNOŚCI W KONTEKŚCIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRAKTYKA ORZECZNICZA EUROPEJSKIEGO TRYBUNAŁU PRAW CZŁOWIEKA 73
Agata Wnukiewicz-Kozłowska
1. Wprowadzenie 73
2. Budowa i zakres prawa do prywatności w Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka 74
3. Prywatność pacjenta a dokumentacja medyczna 76
3.1. Ochrona prawna treści dokumentacji medycznej – podstawowe zasady 76
3.2. Poufność dokumentacji 77
3.3. Dostęp do dokumentacji 81
4. Podsumowanie 85
ROZDZIAŁ VI
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ZAKŁADOM UBEZPIECZEŃ 87
Grzegorz Łosik
1. Wprowadzenie 87
2. Przesłanki i zakres udostępniania , a także dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń 88
3. Zakres danych żądanych przez zakład ubezpieczeń 89
4. Forma zgody 91
5. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń 92
6. Odpowiedź podmiotu prowadzącego działalność leczniczą 94
7. Formy udostępnienia dokumentacji medycznej 96
8. Odpłatność za udostępnianie dokumentacji medycznej 97
9. Jakość dokumentacji medycznej 99
10. Wnioski 100
ROZDZIAŁ VII
DOKUMENTACJA MEDYCZNA PO ŚMIERCI PACJENTA 102
Kamila Cal-Całko
1. Wprowadzenie 102
2. Ochrona informacji o stanie zdrowia 104
3. Tryb udostępniania dokumentacji medycznej. Forma i czas obowiązywania upoważnienia 108
4. Forma i czas udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta 112
5. Zakres przedmiotowy i podmiotowy prawa do dokumentacji medycznej 115
6. Podsumowanie 118
ROZDZIAŁ VIII
ZGODA PACJENTA – IMPLIKACJE DOWODOWE 120
Małgorzata Świderska, Natalia Karczewska-Kamińska
1. Wprowadzenie 120
2. Ciężar dowodu 121
3. Wymóg formy pisemnej 126
4. Formularze zgody pacjenta 128
CZĘŚĆ TRZECIA
DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W postępowANIU SĄDOWYM, a także PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH
ROZDZIAŁ IX
UWAGI O CIĘŻARZE DOWODU W PROCESACH MEDYCZNYCH 139
Beata Janiszewska
1. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu materialnym 139
2. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu formalnym 142
3. Dowód główny, dowód przeciwny i dowód przeciwieństwa 143
4. Trudności dowodowe w sprawach medycznych 147
5. Współczesne uwarunkowania dowodzenia w procesach medycznych 150
6. Wnioski odnoszące się do użytkowania art. 6 k.c. 152
7. Proceduralne aspekty dowodzenia 154
ROZDZIAŁ X
innowacyjnANIE PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 156
Kinga Bączyk-Rozwadowska
1. Uwagi wprowadzające 156
2. Komisje wojewódzkie do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 159
3. Procedury kompensacyjne 163
3.1. Nowoczesnanie przed wojewódzkimi komisjami ds. Orzekania o zdarzeniach medycznych 163
3.2. Oferta odszkodowania i konsekwencje jej złożenia 175
4. Postać i zakres odszkodowania 179
5. Podsumowanie 181
ROZDZIAŁ XI
DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W innowacyjnANIU PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 185
Tamara Zimna
1. Wprowadzenie 185
2. Szczególna moc dowodowa dokumentacji medycznej 186
3. Udostępnienie dokumentacji medycznej w innowacyjnaniu przed komisją 187
4. Nieczytelność dokumentacji medycznej 189
5. Niewłaściwa autoryzacja wpisów w dokumentacji medycznej 190
6. Braki w dokumentacji medycznej 191
7. Ograniczenia dowodowe w nowoczesnaniu przed komisją 193
8. Właściwość orzecznicza komisji wojewódzkiej 194
9. Dopuszczalność złożenia wniosku 197
10. Dowód z okoliczności faktycznych przebiegu leczenia w szpitalu 198
11. Dowód z następstw leczenia w szpitalu 200
12. Podsumowanie 202
ROZDZIAŁ XII
DOKUMENTACJA MEDYCZNA A DOWÓD Z OPINII BIEGŁEGO 204
Barbara Świątek
1. Wprowadzenie 204
2. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej 207
3. Metodyka stosowania dokumentacji medycznej 213
4. Podsumowanie 214
ROZDZIAŁ XIII
WIARYGODNOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ – ASPEKTY KARNOPRAWNE i KRYMINALISTYCZNE 215
Karol Śliwka
1. Wprowadzenie 215
2. Specyfika pracy specjalisty medycyny sądowej 215
3. Obserwacje praktyczne 218
4. Podsumowanie 226
ROZDZIAŁ XIV
PRAWNE ASPEKTY ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 227
Monika Urbaniak
1. Wprowadzenie 227
2. Pojęcie i obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej 228
3. Warianty elektronicznej dokumentacji medycznej 231
4. Podsumowanie 236
ROZDZIAŁ XV
ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA A PRAWA PACJENTA 237
Juliusz Szewczyk
1. Wprowadzenie 237
2. Krajowe źródła praw pacjenta 237
3. Podstawy prawne implementacji EDM do polskiego systemu ochrony zdrowia 238
4. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych 240
5. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do danych i prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego 244
6. Elektroniczne informacje medyczne a prawo pacjenta do tajemnicy danych z nim związanych 245
7. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do dokumentacji medycznej 247
7.1. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawa pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 248
7.2. Elektroniczna dokumentacja medyczna a zgoda pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 259
8. Podsumowanie 260
ROZDZIAŁ XVI
ELEKTRONICZNA RECEPTA W UJĘCIU TRANSGRANICZNYM 261
Lucyna Łuczak-Noworolnik
1. Wprowadzenie 261
2. Elektroniczna recepta w Polsce 263
3. Uwarunkowania prawne elektronicznej recepty transgranicznej 268
4. Wnioski końcowe 271
ZAKOŃCZENIE 273
Marcin Śliwka, Monika Urbaniak
ZAŁĄCZNIKI
WZORCOWE FRAGMENTY DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 277
Wzór nr 1. Wywiad i badanie przedmiotowe – część wspólna dla wszelkich oddziałów 277
Wzór nr 2. Formularz zgody na znieczulenie ogólne 281
Wzór nr 3. Karta profilaktyki przeciwzakrzepowej 286
Wzór nr 4. Karta oceny bólu 287
Wzór nr 5. Zawartość historii choroby oddziału chirurgii onkologicznej 290
Wzór nr 6. Wniosek o dostęp do danych osobowych/udostępnienie dokumentacji medycznej 291
AUTORZY 293
WSTĘP 13
Marcin Śliwka, Monika Urbaniak
CZĘŚĆ PIERWSZA
ZARZĄDCZE ASPEKTY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ROZDZIAŁ I
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PODMIOTACH LECZNICZYCH 17
Grzegorz Łosik, Krzysztof Łyskawa
1. Wprowadzenie 17
2. Metody zarządzania ryzykiem 19
3. Produktywne zarządzanie ryzykiem 21
4. Podsumowanie 25
ROZDZIAŁ II
skrupulatnE PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ JAKO ELEMENT..ZARZĄDZANIA RYZYKIEM 26
Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka
1. Wprowadzenie 26
2. Ryzyko prawne prowadzenia działalności leczniczej 27
3. Dokumentacja medyczna jako składnik wpływający na proces zarządzania ryzykiem
w działalności medycznej 35
4. Podsumowanie 39
ROZDZIAŁ III
DOKUMENTACJA MEDYCZNA W ŚWIETLE AKREDYTACJI SZPITALI 41
Rafał Staszewski, Szczepan Cofta, Anna Ruszczak
1. Wprowadzenie 41
2. Jakość w medycynie – znaczenie akredytacji 41
3. Rola dokumentacji medycznej 42
4. Standardy akredytacyjne a obowiązujące przepisy prawa w zakresie dokumentacji medycznej 43
5. Zarządzanie dokumentacją medyczną 51
6. Zgoda pacjenta 52
7. Najczęstsze błędy popełniane przez podmioty lecznicze 53
8. Podsumowanie 54
ROZDZIAŁ IV
OCENA RYZYKA W UBEZPIECZENIACH DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ – ZNACZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 55
Piotr Daniluk
1. Wprowadzenie 55
2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego 55
3. Znaczenie dokumentacji medycznej 56
4. Specyfika audytów ubezpieczeniowych w obszarach dotyczących dokumentacji medycznej 60
5. Podsumowanie 70
CZĘŚĆ DRUGA
PRAWA PACJENTA A. DOKUMENTACJA MEDYCZNA
ROZDZIAŁ V
PRAWO DO PRYWATNOŚCI W KONTEKŚCIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRAKTYKA ORZECZNICZA EUROPEJSKIEGO TRYBUNAŁU PRAW CZŁOWIEKA 73
Agata Wnukiewicz-Kozłowska
1. Wprowadzenie 73
2. Budowa i zakres prawa do prywatności w Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka 74
3. Prywatność pacjenta a dokumentacja medyczna 76
3.1. Ochrona prawna treści dokumentacji medycznej – podstawowe zasady 76
3.2. Poufność dokumentacji 77
3.3. Dostęp do dokumentacji 81
4. Podsumowanie 85
ROZDZIAŁ VI
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ZAKŁADOM UBEZPIECZEŃ 87
Grzegorz Łosik
1. Wprowadzenie 87
2. Przesłanki i zakres udostępniania , a także dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń 88
3. Zakres danych żądanych przez zakład ubezpieczeń 89
4. Forma zgody 91
5. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń 92
6. Odpowiedź podmiotu prowadzącego działalność leczniczą 94
7. Formy udostępnienia dokumentacji medycznej 96
8. Odpłatność za udostępnianie dokumentacji medycznej 97
9. Jakość dokumentacji medycznej 99
10. Wnioski 100
ROZDZIAŁ VII
DOKUMENTACJA MEDYCZNA PO ŚMIERCI PACJENTA 102
Kamila Cal-Całko
1. Wprowadzenie 102
2. Ochrona informacji o stanie zdrowia 104
3. Tryb udostępniania dokumentacji medycznej. Forma i czas obowiązywania upoważnienia 108
4. Forma i czas udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta 112
5. Zakres przedmiotowy i podmiotowy prawa do dokumentacji medycznej 115
6. Podsumowanie 118
ROZDZIAŁ VIII
ZGODA PACJENTA – IMPLIKACJE DOWODOWE 120
Małgorzata Świderska, Natalia Karczewska-Kamińska
1. Wprowadzenie 120
2. Ciężar dowodu 121
3. Wymóg formy pisemnej 126
4. Formularze zgody pacjenta 128
CZĘŚĆ TRZECIA
DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W postępowANIU SĄDOWYM, a także PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH
ROZDZIAŁ IX
UWAGI O CIĘŻARZE DOWODU W PROCESACH MEDYCZNYCH 139
Beata Janiszewska
1. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu materialnym 139
2. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu formalnym 142
3. Dowód główny, dowód przeciwny i dowód przeciwieństwa 143
4. Trudności dowodowe w sprawach medycznych 147
5. Współczesne uwarunkowania dowodzenia w procesach medycznych 150
6. Wnioski odnoszące się do użytkowania art. 6 k.c. 152
7. Proceduralne aspekty dowodzenia 154
ROZDZIAŁ X
innowacyjnANIE PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 156
Kinga Bączyk-Rozwadowska
1. Uwagi wprowadzające 156
2. Komisje wojewódzkie do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 159
3. Procedury kompensacyjne 163
3.1. Nowoczesnanie przed wojewódzkimi komisjami ds. Orzekania o zdarzeniach medycznych 163
3.2. Oferta odszkodowania i konsekwencje jej złożenia 175
4. Postać i zakres odszkodowania 179
5. Podsumowanie 181
ROZDZIAŁ XI
DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W innowacyjnANIU PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 185
Tamara Zimna
1. Wprowadzenie 185
2. Szczególna moc dowodowa dokumentacji medycznej 186
3. Udostępnienie dokumentacji medycznej w innowacyjnaniu przed komisją 187
4. Nieczytelność dokumentacji medycznej 189
5. Niewłaściwa autoryzacja wpisów w dokumentacji medycznej 190
6. Braki w dokumentacji medycznej 191
7. Ograniczenia dowodowe w nowoczesnaniu przed komisją 193
8. Właściwość orzecznicza komisji wojewódzkiej 194
9. Dopuszczalność złożenia wniosku 197
10. Dowód z okoliczności faktycznych przebiegu leczenia w szpitalu 198
11. Dowód z następstw leczenia w szpitalu 200
12. Podsumowanie 202
ROZDZIAŁ XII
DOKUMENTACJA MEDYCZNA A DOWÓD Z OPINII BIEGŁEGO 204
Barbara Świątek
1. Wprowadzenie 204
2. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej 207
3. Metodyka stosowania dokumentacji medycznej 213
4. Podsumowanie 214
ROZDZIAŁ XIII
WIARYGODNOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ – ASPEKTY KARNOPRAWNE i KRYMINALISTYCZNE 215
Karol Śliwka
1. Wprowadzenie 215
2. Specyfika pracy specjalisty medycyny sądowej 215
3. Obserwacje praktyczne 218
4. Podsumowanie 226
ROZDZIAŁ XIV
PRAWNE ASPEKTY ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 227
Monika Urbaniak
1. Wprowadzenie 227
2. Pojęcie i obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej 228
3. Warianty elektronicznej dokumentacji medycznej 231
4. Podsumowanie 236
ROZDZIAŁ XV
ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA A PRAWA PACJENTA 237
Juliusz Szewczyk
1. Wprowadzenie 237
2. Krajowe źródła praw pacjenta 237
3. Podstawy prawne implementacji EDM do polskiego systemu ochrony zdrowia 238
4. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych 240
5. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do danych i prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego 244
6. Elektroniczne informacje medyczne a prawo pacjenta do tajemnicy danych z nim związanych 245
7. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do dokumentacji medycznej 247
7.1. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawa pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 248
7.2. Elektroniczna dokumentacja medyczna a zgoda pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 259
8. Podsumowanie 260
ROZDZIAŁ XVI
ELEKTRONICZNA RECEPTA W UJĘCIU TRANSGRANICZNYM 261
Lucyna Łuczak-Noworolnik
1. Wprowadzenie 261
2. Elektroniczna recepta w Polsce 263
3. Uwarunkowania prawne elektronicznej recepty transgranicznej 268
4. Wnioski końcowe 271
ZAKOŃCZENIE 273
Marcin Śliwka, Monika Urbaniak
ZAŁĄCZNIKI
WZORCOWE FRAGMENTY DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 277
Wzór nr 1. Wywiad i badanie przedmiotowe – część wspólna dla wszelkich oddziałów 277
Wzór nr 2. Formularz zgody na znieczulenie ogólne 281
Wzór nr 3. Karta profilaktyki przeciwzakrzepowej 286
Wzór nr 4. Karta oceny bólu 287
Wzór nr 5. Zawartość historii choroby oddziału chirurgii onkologicznej 290
Wzór nr 6. Wniosek o dostęp do danych osobowych/udostępnienie dokumentacji medycznej 291
AUTORZY 293
